■性別■

■年齢■

標準体重の算出に使います大人はBMIで学童はローレル指数で算出します。 14歳以上 13歳未満

身長(cm)

体重(kg)

■過去１週間の水様または泥状便の総回数■

1日3回の下痢だと21になります。普通便はカウントしません。

■過去１週間の腹痛■

この1週間の腹痛がどんな感じだったか思い出して下さい

今日 なし 微妙に痛い けっこう痛い 激しく痛い

昨日 なし 微妙に痛い けっこう痛い 激しく痛い

2日前 なし 微妙に痛い けっこう痛い 激しく痛い

3日前 なし 微妙に痛い けっこう痛い 激しく痛い

4日前 なし 微妙に痛い けっこう痛い 激しく痛い

5日前 なし 微妙に痛い けっこう痛い 激しく痛い

6日前 なし 微妙に痛い けっこう痛い 激しく痛い

■過去一週間の体調■

この1週間の体感的な体調がどんな感じだったか思い出して下さい

今日 普通 微妙 悪い かなり悪い 入院したい最悪

昨日 普通 微妙 悪い かなり悪い 入院したい最悪

2日前 普通 微妙 悪い かなり悪い 入院したい最悪

3日前 普通 微妙 悪い かなり悪い 入院したい最悪

4日前 普通 微妙 悪い かなり悪い 入院したい最悪

5日前 普通 微妙 悪い かなり悪い 入院したい最悪

6日前 普通 微妙 悪い かなり悪い 入院したい最悪

■下記の症状で何個当てはまりますか？■

1）関節炎/関節痛

2）虹彩炎/ブドウ膜炎

3）結節性紅斑/壊疽性膿皮症/アフタ性口内炎

4）裂肛、痔瘻または肛門周囲膿瘍

5）その他の瘻孔

6）過去１週間の37.8℃以上の発熱があった。

■この1週間に下痢に対してロペミンやアヘン末を使いましたか？■

使っていない 使った

■腹部に腫瘤はありますか？■

腹部を抑えると腸の塊のようなものを触れますか？お腹に中にウィンナーがあるような感じです。

ない たぶんある 確実にある。

■ヘリクロマット値■

血液検査のヘリクロマット値です。解らない場合は空白でもかまいません。男性の基準は47、男性の基準は42で計算します。